Enürezis Nokturna (Uykuda İşeme) ve Enürezis Alarm

Enürezis nokturna (uykuda işeme) günümüzde sağlıklı okul çocuklarının %15-30’unu etkileyebilen ve çoğunlukla monosemptomatik tipte (sadece gece işemeleri şeklinde) seyreden bir rahatsızlıktır 1,2. Gece işemesi bilimsel olarak, 5 yaşından sonra –haftada 2 defadan fazla olmak üzere- mesanenin yalnış yer ve zamanda tam olarak boşalması olarak ifade edilmektedir 3. Bu problem 5 yaş civarındakilerin yaklaşık %10’ unu, 10 yaş civarındakilerin yaklaşık %5’ ini ve daha üst yaştakilerin yaklaşık olarak %2’ sini etkileyebilmektedir. Bunun yanısıra bu sorun %1 oranında 18 yaş ve üzerinde devam etmektedir. Amerika’da gece işemesi sorunu olan 7 milyon çocuk vardır. Gece işemesi (Enürezis nokturna) çok yaygın fakat aynı zamanda bir o kadar gizli bir problemdir.

Primer nokturnal enürezisin (uykuda işeme) etiyolojisinde çelişkiler olmasına karşın genetik faktörler (örneğin ebeveynlerden birisi çocukken bu rahatsızlığı yaşamışsa çocuğunun aynı sorunla karşılaşma olasılığı %40’tır. Eğer hem anne hem baba aynı sorunla karşı karşıya kalmışlarsa çocukta bu oran %75’e yükselmektedir), fonksiyonel mesane kapasitenin azlığı, geceleri artan diürez, uyku rahatsızlıkları, antidiüretik hormon salınımında anormallikler, ruhsal rahatsızlıklar, diet ve bakteriürinin rol oynayabileceği düşünülmektedir. Buna karşılık gece işemesi, bir tembellik sorunu, aile terbiyesinin eksikliğinden kaynaklanan bir problem, anti-diüretik hormonların azlığından kaynaklanan bir sorun veya özel diet eksikliği sorunu değildir. Ayrıca pahalı bir tedavi gerektiren bir sorun da değildir 4,5.

Gece işemesi bir uyku hastalığıdır (parasomniadır). Hasta, derin uykuda olduğundan normal olarak oluşan mesane kasılmalarını algılayamaz ve mesane basıncındaki artışını hissedemez sonuç olarak yatağı ıslatır. Grafikte görülebileceği gibi normal bir insanın (kesikli çizgi) başını yastığa koymasını takiben uykuya dalması 1. Basamağı oluşturur. Uyku devresi buradan 2. 3. ve son olarak 4. Basamağa kadar ilerler. 4. Basamak en derin uyku devresidir. Yaklaşık 20 dakika sürer. Süre bitiminde tekrar 3. , 2. Ve 1. basamaklara geri dönülür. 2. Basamaktan 1. Basamağa geçiş R.E.M. (rapid eye movement (hızlı göz hareketleri)) uykusu olarak adlandırılır. Bu devre uykunun rüya görülen devresidir. Bu devre insanın gün içinde çevreden aldığı, depoladığı veya attığı tüm bilgilerin nerede tutulacağı bakımından önemlidir. Bu dönem ayrıca mesaneden beyine giden sinyallerin değerlendirildiği ve bu sinyallere cevap olarak, tuvalete mi gidileceğinin yoksa uykuya mı devam edileceğinin kararının verildiği dönemdir. R.E.M. uykusu yaklaşık 20 dakika sürmektedir. Bu devrenin bitiminde uyku siklusu devam eder. Bir gecelik uykuda normal insan bu siklusu ortalama 4-6 defa yaşar.

Yine grafikte görüleceği üzere gece işemesi sorunu olan kişiler derin uykuya çok çabuk dalarak direkt olarak uykunun 4. devresine girerler ve burada kalırlar (düz çizgi ile gösterilmiştir). Bir süre sonra (zamanı tam olarak bilinmemektedir, yarım saat veya saatler sonra olabilir) mesane, beyine tuvalete gitmesi için mesaj gönderir. Bundan sonra uykuda R.E.M. dönemi yükselir. Bu sadece 20-90 saniye sürer. Buna karşılık hasta derin uykuda olduğundan bu sinyale cevap veremez. Tüm bu sebeplerden hastaların geceden içecek almalarını önlemek, gece vakti onları tuvalete kaldırmak faydasızdır. Zira bu sebepler gece işemesinde rol oynamazlar. Gece işemesi basitçe uykuda kontrolün yitirilmesidir. Bu sorun 4 yaşındakilerde de, 30 yaşındakilerde de aynıdır.

5 – 6 yaşından sonra çocukların yataklarını ıslatmaları normal değildir. Bu nedenle oluşabilecek sosyal ve psikolojik bozukluklar sebebiyle tedavisi zorunlu bir sorundur.

Enürezis alarmı, gece işemesi sorununun ekonomik yönden pahalı ve yan etkileri olan ilaçlarla tedavisi yerine ekonomik olarak ucuz, kalıcı, güvenli ve maximum başarı oranıyla çözümünü sağlamak amacıyla üretilmiştir. Enürezis alarm ilk olarak 1904 yılında bildirilmiş olmasına karşın, rutin kullanıma ancak 1930’ larda geçilmiştir 6.

Enürezis alarm gece elbisesinin yakasına rahatlıkla tutturulabilecek şekilde yapılmış olan hafif plastik kutu içerisindeki güvenli elektronik devreden ibarettir. Alarm, ince, sökülüp-takılabilir, sterilize edilebilir, paslanmaz, neme duyarlı bir sensöre (duyarga) bağlıdır. Bu sensör, iç çamaşırın dışına yerleştirilir. İdrar geldiğinde duyarga nemlenir ve alarm çalışır ve uyarı aktive olur. Uyaran çocuğu uyandırır ve daha önemlisi external sfinkter kasının aniden kasılmasına neden olarak idrarın mesaneden akmasını önler. Uyarı ses şeklindedir. İdrar gelmesini takiben alarmın çalışmasıyla tekrar tekrar uyandırılma beyni, mesane üzerindeki otomatik kontrolü sağlaması konusunda eğitir. Nihayetinde, hasta ya idrar gelmeden uyanacaktır veya mesaneyi boşaltmaya ihtiyaç duymadan bütün gece uyuyacaktır. Enürezis nokturnanın (uykuda işeme) tedavisi geceleri hastanın kendi kendine uyanarak tuvalete gitmesidir. Enürezis alarm hastaya bu yeteneği kazandırdığı için daha kalıcı ve nüksetme olasılığı çok daha az bir tedavi olanağı sağlar. Ayrıca enürezis alarmın fonksiyonel mesane kapasitesini artırdığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir7. Enürezis alarmın bu etkisinin de sağladığı tedavide rolü olduğu düşünülmektedir. Bunun yanısıra alarmın fiyatı, sadece 2 haftalık desmopressin uygulamasının hastaya maliyetine eşittir 8.

Bu tedavi şekli; güvenli ve ekonomik bir şekilde (1), yan etkisiz (2) birkaç hafta içinde %80’nin üzerinde başarıyla gece işemesi sorununu gidermektedir. Ürolog Dr. Bruce L. Dunn, M.D., 1978-79 yıllarında yaptığı çalışmada, gece işeme problemi olan 125 çocukta alarm kullanarak yaptığı tedavide %76 başarı sağladığını bildirmiştir.

Faraj ve arkadaşları tarafından 1999’da yapılan çalışmada, enürezis nokturna tedavisinde sıkça kullanılan 40 mikrogram intranazal desmopressin uygulamasının (n=33) kısa dönemde etkili olduğu ancak 3 aydan sonra etkisinin azalmaya başladığı (kuru geçen gece oranı, ilaç tedavisinden 15 gün sonra %80, 3 ay sonra %85, 6 ay sonra %78) buna karşılık enürezis alarm ile tedavide (n=43) zamanla tedavi oranında artış olduğu (kuru geçen gece oranı, tedavi başlangıcından 15 gün sonra %50, 3 ay sonra %90, 6 ay sonra %94) gösterilmiştir 9.

1991’de yayınlanan bir makalede, 6 ile 19 yaş arasındaki 326 hastanın 76’sının (%23) kendi kendilerine tedavi oldukları, geri kalan 250 hastanın (161 erkek, 89 bayan) 211’inin (%84) alarm ile tedavi oldukları, geri kalan 39 hastanın (%16) tedavi olamadıkları bildirilmiştir 10.

Yachiku ve ark. tarafından 1989’ da yapılan çalışmada; alarm tedavisiyle 3 ay içerisinde 50 hastanın 28 ‘inde (%56) tam, 12’sinde (%24) tatminkar, 9’ unda (%18) hafif tedavi cevabı alındığını buna karşılık 1 hastada (%2) hiç cevap alınmadığını bildirmişler böylece alarm ile tedavinin %80 başarı sağladığını, bu nedenle alarm ile tedavinin trisiklik antidepresanlar ile tedaviden çok daha etkili olduğunu göstermişlerdir 11.

Bartolozzi ve ark. yaptıkları çalışmada 6-15 yaş arasındaki 130 hastada (primer ve sekonder enürezisli) enürezis alarmı denemişler ve çoğu hastanın (%77) 12 hafta içerisinde tedavi olduğunu göstermişlerdir 12.

Monda ve arkadaşları tarafından 1995 yılında yapılan çalışmada hastalar, kontrol (n=50), İmipramin (n=44), desmopressin (n=88) ve alarm (n=79) grubu olmak üzere 4 gruba ayrılmış ve tedavilerine başlanmıştır. Gözlemler tedavinin 6. ve 12. Ayında yapılmış ve tedavi olanların yüzdesi hesaplanmıştır. Kontrol grubunda sırası ile %6, % 16; İmipramin grubunda %36, %16; Desmopressin grubunda %68, %10; alarm grubunda ise %63, %56 tedavi sağlanmıştır. Bu sonuçlar ile alarm ile tedavinin en kalıcı ve en etkili yöntem olduğu gösterilmiştir 13.

Bu çalışmaların yanısıra Enürezis alarm tedavisinin 40 mikrogram intranazal Desmopressin tedavisi ile desteklenmesinin sorunu daha kısa sürede ve kalıcı olarak ortadan kaldırdığını gösteren çalışmalar da vardır.

Bradbury 1995 ve 1997 ‘ de yaptığı ayrı çalışmalarda da Alarm ile tedavinin 40 mikrogram intarnazal desmopressin ile desteklenmesinin (n=35), alarm ile tek başına tedaviden daha etkili olduğunu göstermiştir (alarm ve desmopressinin birlikte uygulandığı grupta 1 haftada kuru geçen gece ortalaması 6.1 iken, sadece alarm tedavisi gören grupta bu oran 4.8’dir).Ayrıca 4 hafta süren kuru döneme ulaşabilen çocukların sayısı, kombine tedavi gören grupta 27 (%75) iken diğer grupta 16 (%46)’ dır 14,15.

Bunun yanısıra Hjalmas ve ark. Tarafından İsveç’te yapılan çalışmada da kombine tedavinin daha etkili olduğu sonucuna varılmıştır 16.

Sukhai ve ark. Yaptıkları çalışmada, 2 hafta içerisinde, Alarm tedavisi ile birlikte 20 mikrogram intranazal desmopressin uygulanması sonucunda bir haftadaki kuru gece sayısı ortalamasının 5.1’e (kuru gece/hafta) yükseldiğini buna karşılık sadece alarm tedavisi gören hastalarda ortalamanın 4.1 olduğunu göstermişlerdir17.

(1)1994’ te Danimarka’ da yapılan araştırmada, ülke genelinde Desmopressin tedavisinin 1 yıllık giderinin 44.8 milyon DKK olduğu, buna karşılık alarm ile tedavi giderinin 19.2 milyon DKK olduğu gösterilmiştir 18.

(2) Daha önce alarm tedavisi görmüş 7-14 yaşındaki çocuklarda yapılan araştırmada, psikosomatik semptomlarda dahil olmak üzere hiçbir mental yan etkiye rastlanmadığı, herhangi bir artık etkininde görülmediği bunun yanısıra tedavi gören hastalarının çoğunun gördükleri tedaviyi olumlu ve etkili bulduklarını bildirilmiştir 19.

Uzm. Ecz. Riyad Akpınar tarafından tercüme, sadeleştirme ve düzenlemesi yapılmıştır.